原标题：围术用药丨相比丙泊酚，瑞马唑仑是否更适用于ESD患者手术麻醉？

作者：米勒之声

随着内镜技术的进步和良好的疗效，内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为治疗早期食管癌或黏膜病变，尤其是治疗无淋巴结转移患者的一种有效方法。既往研究推荐ESD应在全身麻醉下进行，目的是尽量减少患者活动，提高患者满意度，减少穿孔或吸入性肺炎的发生。因此，全身麻醉目前被认为是大多数ESD手术的最佳方法。

丙泊酚具有良好的镇静效果和较短的终末期半衰期，常用于ESD手术。然而，丙泊酚有静脉注射疼痛和剂量相关的心血管抑制等不良反应，其中低血压是与丙泊酚使用相关的最常见不良事件。据报道，在ESD手术中，丙泊酚引起的低血压发生率高达31%~50%。这些不良反应促使人们对新型镇静药物进行评估。瑞马唑仑是一种超短效的苯二氮䓬类催眠药，已被应用于ESD麻醉。瑞马唑仑半衰期短、起效快、恢复快。最重要的是，瑞马唑仑对心血管系统的抑制作用小，可降低低血压的发生率。然而，与丙泊酚相比，瑞马唑仑对术中低血压发生率的影响尚缺乏研究数据。

2022年8月发表在Front Med上的一篇题为“Th发生率e hemodynamic stability of remimazolam compared with propofol in patients undergoing endoscopic submucosal dissection: A randomized trial”的临床研究比较了瑞马唑仑与丙泊酚在ESD术中预防低血压的效果。研究人员使用连续无创动脉压监测仪（CNAP monitor 500系统）检验了，与丙泊酚相比瑞马唑仑降低低血压发生率的假设。

该研究共纳入56例患者，并随机接受瑞马唑仑（n=28）或丙泊酚（n=28）镇静。所有患者均完成随访并纳入最终分析，患者术中估计出血量均＜100 ml。两组患者年龄、性别、体重指数、ASA分级、高血压和糖尿病史、术前禁食时间、麻醉时间、手术时间、静脉补液量、术前血糖和乳酸、手术结束时食管温度等基线和手术变量均相近。

研究结果发现，瑞马唑仑组低血压发生率为32.1%，丙泊酚组为67.9%。瑞马唑仑能够显著降低术中低血压发生率50%（P＜0.01）。从麻醉诱导至手术开始，在瑞马唑仑组28例患者中仅有1例（3.5%）出现低血压，而在丙泊酚组28例患者中有10例（35%）出现低血压（P=0.002）。在次要指标中，瑞马唑仑组去氧肾上腺素总用量明显少于丙泊酚组。与丙泊酚组相比，瑞马唑仑组低血压的时间加权平均值和累积时间均较低。

多个测量时间点的收缩压（SBP）、心输出量（CO）、体循环血管阻力（SVR）以及CO与SVR乘积的变化趋势如下图所示。在整个麻醉期间，瑞马唑仑组的SBP保持高于丙泊酚组的趋势（P=0.029）。与丙泊酚组相比，瑞马唑仑组的CO影响更小（P=0.01）。瑞马唑仑组CO稳定在5 L左右，丙泊酚组CO持续波动在4.5 L以下，两组的SVR无差异。虽然瑞马唑仑组SVR有所下降，但与丙泊酚组相比，差异无统计学意义。在整个麻醉期间，瑞马唑仑组的CO和SVR的乘积高于丙泊酚组（P=0.001）。

这项前瞻性对照研究发现瑞马唑仑在临床和统计学上能够显著降低围麻醉期低血压发生率。与丙泊酚相比，瑞马唑仑可使ESD手术患者的低血压发生率由67.9%降至32.1%，心血管并发症相对稳定，术中去氧肾上腺素总量相应减少。提示瑞马唑仑对低血压的预防作用是由于其在整个围手术期过程中较好地确保CO，而不明显降低全身血管阻力，瑞马唑仑较丙泊酚更能促进患者术后恢复。

目前的麻醉策略推荐全身麻醉为ESD更安全的选择。然而，应用哪种麻醉药物或者联合应用是否为ESD的更好选择尚不明确。虽然丙泊酚具有可接受的镇静作用，但它有抑制心血管的作用，易导致血压下降。麻醉诱导时单次注射丙泊酚可导致低血压发生率高达44%，既往试验主要关注诱导期间瑞马唑仑单次用药对低血压的影响。在本次研究中，丙泊酚组低血压发生率为67.9%，瑞马唑仑组低血压发生率为32.1%，瑞马唑仑具有血流动力学稳定的优势。因此，瑞马唑仑引起的围麻醉期低血压发生率远低于丙泊酚。由于需要立即治疗低血压，与丙泊酚相比，瑞马唑仑中去氧肾上腺素的用量相应增加。

本研究首次使用CNAP Monitor 500系统比较了瑞马唑仑和丙泊酚的血流动力学稳定性。尽管既往研究发现瑞马唑仑在非心脏或心脏手术中具有稳定的作用，但其作用机制仍不明确。有趣的是，作者的数据揭示了瑞马唑仑预防低血压并提供稳定血流动力学的可能机制。该研究结果表明，瑞马唑仑单次注射后持续输注较丙泊酚能更好地维持CO稳定在5 L以上，而丙泊酚组的CO波动在3.0~4.5 L。此外，作者还发现，与丙泊酚相比，瑞马唑仑没有显著降低全身血管阻力。而CO与SVR的乘积能较好地反映血压水平，因此，作者认为瑞马唑仑预防低血压的部分原因是它能较好地维持CO和CO与SVR的乘积。

本研究的局限性：首先，在本研究中，作者使用手指贴敷式无创血流动力学监测仪检测低血压并探讨可能的机制，其测量值可能受到外源性血管收缩剂的影响。其次，作者只纳入了没有严重心血管疾病的患者，因此不能得出更多的老年或脆弱患者的结论。第三，两组患者的禁食时间相对较长，可能会加剧低血压的发生。最后，本文样本量相对较小，因此可能无法排除一些潜在的混杂因素。

综上所述，与丙泊酚相比，瑞马唑仑用于ESD手术成年患者血流动力学更稳定、恢复更快，对低血压的预防作用可能与其在整个过程中更好地维持CO而不明显降低全身血管阻力有关，但瑞马唑仑在更广泛人群中预防术中低血压的有效性仍有待进一步研究。

文献来源：Qiu Y, Gu W, Zhao M, Zhang Y and Wu J (2022) The hemodynamic stability of remimazolam compared with propofol in patients undergoing endoscopic submucosal dissection:A randomized trial.Front. Med. 9:938940.doi: 10.3389/fmed.2022.938940

作者介绍

雷浩

渭南市中心医院麻醉科主治医师 渭南市医学会麻醉分会委员

指导教师

苗良生

渭南市中心医院麻醉科副主任，主任医师

陕西省麻醉学分会委员

陕西省快速康复分会委员

西安市麻醉分会委员

渭南市麻醉分会副主任委员

渭南市医疗事故鉴定委员会专家组成员

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